Pulmao Tema 13

Entendendo o HER2

O HER2 é uma proteína presente na membrana das células e codificada pelo gene ERBB2. Ou seja, HER2 é uma proteína que age como um "botão de liga/desliga" para o crescimento celular. No contexto do câncer de pulmão, essas alterações podem assumir diferentes formas, como superexpressão proteica, amplificação gênica e mutações pontuais, e cada uma demanda uma abordagem diagnóstica distinta:²

É a técnica indicada para avaliar superexpressão da proteína HER2 na membrana celular. Em condições normais, uma célula pode ter até 10 mil receptores HER2. Já em casos alterados, esse número pode saltar para milhões, um indicativo claro de agressividade tumoral. A IHQ permite aos patologistas identificar esse excesso com precisão, usando coloração específica que revela a distribuição e a intensidade dos receptores na membrana celular. Com base nisso, os casos são classificados em escores, seguindo diretrizes específicas para cada tipo de tumor.^5,6

É o método de escolha para detectar a amplificação gênica baseada na razão entre cópias do gene HER2 e o centrômero do cromossomo 17 (CEP17). Essa técnica analisa diretamente o DNA da célula tumoral, comparando o número de cópias do gene HER2 com o centrômero do cromossomo 17 (CEP17). As sondas utilizadas no FISH são longas e robustas, o que garante resultados mesmo em amostras que sofreram alguma degradação, como pode acontecer em biópsias mais antigas.⁷

Câncer de pulmão⁴

Embora a amplificação de HER2 ainda não seja considerada um alvo clínico com opções terapêuticas estabelecidas, as diretrizes recomendam a testagem para avaliar casos de resistência aos TKIs do EGFR para avaliar a elegibilidade dos pacientes para participação em estudos clínicos.

Já a detecção de mutações ativadoras de HER2 (ERBB2) ou superexpressão para HER2 (IHQ 3+) fundamenta a seleção apropriada de pacientes para terapia direcionada a HER2 e são recomendadas pela NCCN para CPNPC avançado ou metastático.

Para detectar essas mutações específicas, o Sequenciamento de Nova Geração (NGS) é a tecnologia-chave. Ele consegue identificar mutações pontuais, inserções e deleções (Indels) no gene ERBB2 (HER2), frequentemente associadas à ativação oncogênica da proteína sendo as pequenas inserções no éxon 20 as mais comuns nos adenocarcinomas pulmonares.¹⁰ Essas alterações ocorrem na região funcional da proteína (domínio tirosina-quinase) e a deixam constantemente ativada, promovendo crescimento celular descontrolado. ^11-14

Além disso, estudos apontam que essas mutações aumentam a taxa de internalização dos receptores HER2 pelas células tumorais. Isso favorece a ação dos conjugados anticorpo-droga (ADCs), a serem internalizados no citoplasma das células neoplásicas portadoras de mutações no gene ERBB2, o que explica parcialmente a eficiência do ADC nesse contexto. ^15-16

Características morfológicas e moleculares de uma mutação HER2¹⁰

Características morfológicas e moleculares de uma mutação em HER2: 3A – Histologia (H&E): Padrões morfológicos de adenocarcinoma pulmonar com arquitetura glandular/papilífera e variação na diferenciação tumoral. I 3B – Sequenciamento de DNA (Sanger): Painel superior: sequência normal (wild type, WT). I Painel inferior: mutação A775_G776insYVMA no éxon 20 de HER2, evidenciada por duplicação de nucleotídeos (sequência inserida). I 3C – Eletroferograma: Demonstra inserção de 12 pares de bases (pb) no éxon 20 de HER2, confirmando a mutação. Controles de comparação: EGFR éxon 19 e 20 (WT) sem alterações.

Adaptada de Arcila ME, et al., 2012.⁹

Desafios e Relevância dos Critérios Diagnósticos para HER2 no Câncer de Pulmão

Estudos mostram que as alterações HER2 no câncer de pulmão são raras. Essa diversidade de alterações torna o HER2 em câncer de pulmão um desafio diagnóstico, o que exige escolha criteriosa da técnica conforme o tipo de alteração.^13,14 De acordo com revisão recente e atualizada da revista Nature Reviews, as alterações ocorrem em:¹⁵

Mutações (1–3%)

Superexpressão (~3%)

Amplificações (~2%)

Em alguns casos, essas alterações se sobrepõem em um mesmo tumor.¹⁵

Adaptado de Yoon J, et al. 2024¹⁵

Pontos importantes:

A expressão de HER2 em tumores pulmonares se assemelha mais à dos tumores gástricos do que à dos de mama, predominando uma marcação lateral ou basolateral e um padrão heterogênico. Por isso, usa-se o critério ASCO/CAP para câncer gástrico na avaliação pulmonar.^16,17

Avaliar corretamente a positividade de HER2 é essencial para garantir que nenhum paciente com potencial benefício fique de fora das terapias mais modernas, especialmente agora com a expansão dos tratamentos-alvo como os conjugados anticorpo-droga (ADCs).^8,18

O ponto crítico está no uso adequado dos critérios. Por exemplo, os guidelines para câncer de mama exigem marcação completa da membrana celular para definir escore 3. Se aplicarmos esse mesmo padrão ao câncer de pulmão não-pequenas células (CPNPC), muitos pacientes poderiam ser erroneamente excluídos de terapias que poderiam ajudar.^8,18

Já o guideline específico para câncer gástrico mostra uma abordagem mais flexível: em biópsias pequenas, basta um agrupamento de cinco células tumorais com marcação forte na membrana, seja lateral ou basolateral, para indicar escore 3 e abrir caminho para o uso de ADCs na linha de tratamento adequada. Em peças cirúrgicas maiores, o critério passa a ser 10% ou mais das células tumorais com esse padrão de marcação.¹⁹

Critérios para positividade para HER2 por IHQ (Pontuação 3+) pelas diretrizes ASCO-CAP
para câncer de mama e ASCO-ASCP-CAP para câncer gástrico

Critérios mamários pela ASCO-CAP*

Coloração de membrana completa, intensa e circunferencial

> 10% de células tumorais coradas

Critérios gástricos pela ASCO-ASCP-CAP**

Coloração de membrana potente, completa, basolateral e lateral

Amostra Cirúrgica

≥ 10% de células tumorais coradas

Amostra de Biópsia

Coloração em um agrupado de células tumorais

ASCO-CAP (câncer de mama): considera positivo (3+) quando há coloração completa, intensa e circunferencial da membrana em mais que 10% das células tumorais. ASCO/ASCP-CAP (câncer gástrico): considera positivo (3+) quando há coloração intensa e completa da membrana basolateral e lateral em 10% ou mais das células tumorais em amostras cirúrgicas ou em grupos de células tumorais nas biópsias.

Adaptado de Wolff AC, et al. 2023;⁸ Bartley AN, et al. 2017;¹⁸ Hagemann IS, et al. 2023.¹⁹

A complexidade do tumor exige visão além do escore^21-23

Tumores são dinâmicos e heterogêneos. Mesmo sendo proliferações clonais, já podem abrigar subclones com perfis distintos desde os primeiros estágios da doença.

Além disso, a pressão seletiva imposta pelas terapias-alvo pode favorecer clones resistentes, que tendem a se tornar predominantes ao longo da evolução do tumor.

Esses subclones geralmente carregam comutações adicionais, que influenciam tanto a resposta ao tratamento quanto o prognóstico. Por isso, identificar novos alvos terapêuticos é mais do que uma estratégia científica, é uma necessidade clínica.

A importância da padronização

A definição de escore 3+ na imunohistoquímica (IHQ) precisa ser adaptada à realidade do câncer de pulmão. O padrão de expressão do HER2 pode variar bastante entre diferentes tipos tumorais, e aplicar um critério genérico pode levar a erros de interpretação.²⁰

Veja na imagem abaixo a classificação da coloração HER2 de acordo com FDA e ASCO/CAP 2018 em comparação com a nova classificação de três níveis.²⁰

Classificação da expressão de HER2 por imunohistoquímica (IHQ): 1. IHQ 3+ → coloração forte/intensa, completa e circunferencial, em mais que 10% das células tumorais → HER2 positivo. 2. IHQ 2+ → coloração moderada a fraca, completa, em mais que 10% das células → resultado indeterminado, necessita teste adicional por ISH (in situ hybridization). 3. IHQ 1+ → coloração fraca e incompleta, em mais que 10% das células → classificado como HER2-low. 4. IHQ 0 → nenhuma coloração ou coloração em 10% ou menos das células → HER2 zero/negativo. I Critérios utilizados: 1. Intensidade (forte, moderada, fraca ou ausente) 2. Padrão (completo ou incompleto na membrana celular) 3. Extensão (% de células positivas) I Classificação atualizada (ASCO/CAP e FDA): 1. HER2 positivo: IHQ 3+ ou IHQ 2+ com ISH positivo. 2. HER2-low: IHQ 1+ ou IHQ 2+ com ISH negativo (~45–55% dos casos). 3. HER2 zero: IHQ 0 (~30–40% dos casos).

Adaptado de Rüschoff J, et al. 2025.²⁰

Estudos mostram que o treinamento específico de patologistas melhora significativamente a precisão, a concordância entre profissionais e até a sensibilidade para detectar padrões de baixa expressão (HER2-low), como já se viu na prática clínica com câncer de mama.²⁰

Métodos como o proposto por Rüschoff et al. incluem estratégias adicionais, como a “regra da magnificação”, onde o nível de aumento necessário para identificar com clareza a marcação de membrana ajuda a inferir sua intensidade, tudo baseado em fundamentos rigorosos de óptica.²¹

Cuidados com as amostras, decisões mais eficazes^22-24

Diagnóstico de qualidade

A oncologia personalizada depende diretamente da qualidade dos testes diagnósticos.

No caso do HER2 em pulmão, combinar diferentes tecnologias, como IHQ, FISH e NGS, e interpretar os resultados de forma integrada é o que garante decisões terapêuticas realmente eficazes.

Mas para que isso funcione, o primeiro passo é garantir a qualidade da amostra. Isso significa seguir boas práticas já consagradas na patologia.

Boas práticas

Reduzir o tempo de isquemia.

Fixar as amostras entre 6 e 48h em formol tamponado a 10%.

Usar reagentes de grau analítico.

Preservar o tecido, por exemplo, separando fragmentos em diferentes blocos.

Esses cuidados estão detalhados nas diretrizes do Colégio Americano de Patologistas (CAP), que desde 2013 reforçam os padrões para garantir integridade molecular e diagnósticos confiáveis. As recomendações mais recentes continuam firmes nesse compromisso com a precisão, base para decisões terapêuticas em biomarcadores como HER2, EGFR, PD-L1, entre outros.^24,25

Conclusão^4,8

Testar corretamente o HER2 em câncer de pulmão é crucial para selecionar pacientes que podem se beneficiar das terapias-alvo. As diretrizes da NCCN especificam dois tipos de alterações de HER2 clinicamente acionáveis que podem orientar o uso apropriado de terapia direcionada em pacientes com CPNPC avançado ou metastático. Ter informação da mutação e o status de expressão podem fundamentar o prognóstico e orientar a tomada de decisão sobre o tratamento apropriado em pacientes com CPNPC metastático.

Referências:

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2. Pillai RN, et al. HER2 mutations in lung adenocarcinomas: A report from the Lung Cancer Mutation Consortium. Cancer. 2017;123(21):4099-4105.
3. National Cancer Institute. Cancer Stat Facts: Lung and Bronchus Cancer. Disponível em: https://seer.cancer.gov/statfacts/html/lungb.html. Acesso em 05/08/2025.
4. NATIONAL COMPREHENSIVE CANCER NETWORK. Non-Small Cell Lung Cancer. Version 8, 2025. Disponível em: https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/nscl.pdf. Acesso em: ago. 2025.
5. Tripathy K, et al. Immunocytochemistry using Liquid-based Cytology: A Tool in Hormone Receptor Analysis of Breast Cancer. J Cytol. 2018;35(4):260-264.
6. Hendriks BS, et al. Impact of tumor HER2/ERBB2 expression level on HER2- targeted liposomal doxorubicin-mediated drug delivery: multiple low-affinity interactions lead to a threshold effect. Mol Cancer Ther. 2013;12(9):1816-28.
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9. Arcila ME, et al. Prevalence, clinicopathologic associations, and molecular spectrum of ERBB2 (HER2) tyrosine kinase mutations in lung adenocarcinomas. Clin Cancer Res. 2012;18(18):4910-8.
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19. Hagemann IS, et al. Current Laboratory Testing Practices for Assessment of ERBB2/HER2 in Endometrial Serous Carcinoma and Colorectal Carcinoma. Arch Pathol Lab Med. 2023;147(10):1148-1157.
20. Rüschoff J, et al. Global Study on the Accuracy of Human Epidermal Growth Factor Receptor 2-Low Diagnosis in Breast Cancer. Arch Pathol Lab Med. 2025;149(5):431-438.
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22. Penault-Llorca F, et al. Expert opinion on NSCLC small specimen biomarker testing - Part 1: Tissue collection and management. Virchows Arch. 2022;481(3):335-350.
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24. Compton CC, et al. Preanalytics and precision pathology: pathology practices to ensure molecular integrity of cancer patient biospecimens for precision medicine. Arch Pathol Lab Med. 2019;143(11):1346–63.
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